Todos os cirurgiões já se depararam intra-operatoriamente com tumores colo-rectais erradamente localizados na colonoscopia pré-operatória. Tal erro na localização endoscópica reveste-se de importância major na actual era na laparoscopia, onde a identificação da neoplasia não é possível por palpação, e onde excepto nos casos de massas de tamanho significativo ou com envolvimento da serosa a sua identificação não é fácil. Esta errada localização pode trazer consequências nefastas para o doente, em ultimo caso com ressecção de uma porção saudável de intestino (18 casos relatados nos EUA numa revisão de cirurgiões laparoscópicos).
A acuidade da colonoscopia na correcta localização dos tumores colo-rectais e os factores que possam influenciar negativamente essa localização foram estudados e apresentados no "The American Journal of Surgery" por Raymond Yap et al., do Departamento de Cirurgia da Austin Health, University of Melbourne.
Estes autores avaliaram 221 lesões (em 220 doentes) e compararam a localização colonoscópica pré-operatória com a localização intra-operatória. De todas as lesões, 175 foram correctamente localizadas pela colonoscopia, representando uma acuidade de 79,2%. A maioria das lesões incorrectamente localizadas estavam no colon esquerdo (56,2%), e 9 doentes (19,6%) tiveram a cirurgia alterada directamente devido a esse erro.
Impossível não referir que inclusivamente um tumor localizado na colonoscopia como sendo do sigmoide, estava efectivamente no cego. Imagino a fúria do cirurgião...
É importante notar da avaliação deste grupo australiano, que nenhuma lesão rectal (0%) foi erradamente localizada, e apenas 3 de 37 lesões cecais (8,1%) não estavam correctamente identificadas. A possível justificação é a sua proximidade com referências anatómicas fixas na colonoscopia. De facto, apenas dois factores são apresentados por Raymond Yap et al. como influenciando a localização tumoral na colonoscopia. O exame incompleto é o primeiro, pois a não identificação do cego e ileo terminal, marcos anatómicos fiáveis, aumenta o risco de um erro na localização (p = 0,005). O segundo factor é a experiência do endoscopista.
De forma curiosa, estes autores fazem referência a um trabalho publicado por Varizi et al. em 1994 no "Surgical Endoscopy" onde a acuidade conseguida foi de 96%. A curiosidade está não no valor mas em como foi conseguido: o mesmo cirurgião fazia a colonoscopia e operava os doentes. Quererá isto dizer que devemos ser nós, cirurgiões, a fazer a colonoscopia? Ou será que os endoscopistas têm menos preocupação em dar uma correcta localização já que não serão eles a prosseguir o tratamento? Já que a experiência do endoscopista é crucial, talvez a segunda opção seja mais próxima da realidade... Mas será essa razão possível e aceitável?...
Como forma de aumentar a acuidade da colonoscopia na localização tumoral, a tatuagem da lesão é fortemente aconselhada pelos autores. No entanto, e apesar de ajudar, não resolverá a questão. A tatuagem pode ser colocada no bordo mesentérico do colon ou pode ficar coberta por aderências, sendo também de difícil identificação laparoscópica. De facto, os poucos dados existentes relatam uma acuidade semelhante. Também neste ponto a experiência, competência e capacidade do médico que realiza o exame tem influência, pelo que ênfase deve ser dado para assegurar um treino adequado e para que os endoscopistas estejam cientes da importância de uma correcta localização e marcação pré-operatórias.
Neste processo de aumentar a acuidade da localização colonoscópica, e apresentada pelos autores como factor de máxima importância, está a comunicação entre endoscopistas e cirurgiões, em que o primeiro expressa ao segundo a dúvida quanto à localização do tumor. Tal significa que um trabalho em equipa, saudável e constante, com troca continuada de experiências, dificuldades, dúvidas e sucessos, é de extrema importância no diagnóstico e planeamento do tratamento. Só assim será possível oferecer aos doentes uma medicina na sua melhor e mais correcta forma de existência.
Este artigo australiano vai ao encontro da realidade da medicina em Portugal. É bom saber que não estamos sós no mundo, mas devemos pensar que algo tem de ser feito na era da laparoscopia para permitir um tratamento seguro, correcto e fiável, de uma doença maligna que tanto afecta o Ser Humano actual.
Link para PubMed:
Carlos Eduardo Costa Almeida
Cirurgião Geral